前 言
当临床医生面临不明原因的血小板减少、紫癜和出血发作时，很容易将其与特发性血小板减少性紫癜(ITP)联系起来，于是大剂量的免疫抑制剂便隆重登场，然而，取得的临床效果却十分有限，那么，这难道不是ITP的锅？这里，我们介绍一个ITP背锅10年的辛酸故事，患儿持续血小板减少，皮肤反复出现瘀斑瘀点，免疫球蛋白、糖皮质激素治疗效果不佳，直到10年后才被诊断为MYH9相关疾病。
案例经过
患者，男，11岁，因血小板减少10年，左下肢皮肤淤斑5天就诊于西南医科大学附属医院儿科。患者查体左下肢皮肤瘀斑瘀点，肝脾淋巴结无肿大。此前10年里按照特发性血小板减少性紫癜(ITP)进行免疫抑制剂和糖皮质激素治疗，效果不佳。
入院期间血小板计数PLT21×109/L（125-300×109/L），其后进行外周血手工复片、骨髓细胞检测以及基因检测，最终确诊为MYH9相关疾病（MYH9-RD），于是我们使用血小板受体激动剂艾曲波帕对患儿进行治疗，取得良好效果。
临床医师分析
患儿1岁时因发热和皮肤黏膜瘀斑外院就医，血常规检查发现血小板减少至30×109/L，考虑为特发性血小板减少性紫癜(ITP)，予以大剂量免疫球蛋白和地塞米松冲击治疗，血小板有所上升，其后调整为口服泼尼松。
但患儿血小板仍低于60×109/L，感染时降到（20~30）×109/L。其后，患儿先后使用泼尼松、环孢素A以及中药治疗，疗效不佳，患儿血小板维持到（30~40）×109/L，并反复出现皮肤瘀斑瘀点。
因此，我们有理由怀疑对患儿ITP的诊断有误，入院后血常规检查发现血小板减少，血小板平均体积MPV增大，大血小板比例增高，但未发现巨大血小板，而在进一步的骨髓分析中检测到巨大血小板，且相关血小板抗体检测结果为阴性，自身抗体谱+ANCA检查未见明显异常，凝血因子活性正常。
结合激素治疗失败的病史，我们考虑遗传性血液疾病，进一步的基因检测发现患儿MYH9基因存在新发杂合错义突变c.97T>C(p.Trp33Arg)，与检验医师充分沟通讨论后，该变异为致病性变异，回复分析外周血中性粒细胞，部分找到杜勒小体，最终确诊为MYH9相关疾病（MYH9-RD）。
根据目前的研究进展，血小板受体激动剂对MYH9-RD具有良好的疗效[1-3]，于是我们调整了治疗方案，使用血小板受体激动剂艾曲波帕进行治疗。初始剂量为50mg/d。2周后复查血常规血小板升至120×109/L。
1月后减量为50mg/d×2d+25mg/d×1d组合循环使用。患儿血小板维持在100×109/L，没有明显的出血。3月后再次减量为25mg/d，血小板略有下降，仍维持在80×109/L以上。至截稿之日患儿已使艾曲波帕共10月，血小板仍维持在80×109/L以上，无出血，无严重不良事件。
通过这个案例，加深了我们对MYH9-RD的认识，MYH9-RD是非常罕见的常染色体显性遗传病，临床表现高度异质，典型的临床特征包括血小板减少、巨大血小板和多形核杜勒样小体，伴或不伴其它系统异常，如感觉神经性耳聋、肾病和白内障。
然而，不同患者的血小板减少程度差异很大，在一些患者中，轻度、无症状的血小板减少症成为该病终生唯一的表现，表现为流鼻血、紫癜或月经过多等，因此常被误诊为特发性血小板减少性紫癜（ITP），导致激素或脾切除等治疗不当，因此，早期明确诊断对MYH9-RD患者的治疗和预后具有重要意义，在临床上如果发现血小板减少和显著大血小板增多的患者，应该考虑到MYH9-RD的可能性，对不明原因的血小板减少症患者，应怀疑遗传性血小板减少症。
检验医师分析
血小板低，原因待查
01
患者入院后常规行外周血血常规、凝血实验、肝功、肾功、病毒等检测，针对血小板减少，行抗血小板抗体、自身抗体谱和ANCA检查。
1) 血常规：外周血白细胞WBC6.75×109/L〔（3.5~9.5）×109/L〕，中性粒细胞比例NRU-R为49.2%（40%~75%），血红蛋白Hb125g/L（115~150g/L），血小板计数PLT21×109/L〔（125~300×109/L〕，血小板平均体积MPV14.4fl（9.4~12.5），大血小板比例P-LCR为55%(13%~43%)，由于触犯复检规则，于是手工推片镜检血小板，修正结果为PLT45×109/L，观察到血小板偏大，大小不一。
患者血小板为何出现异常呢？进一步的实验室检查并未发现明显异常。
2）凝血：PT、APTT正常，凝血因子活性正常；
3）抗血小板抗体(IgA/G/M)：阴性；
4）病毒检测：EBV-VCA-IgM（-），EBV-VCA-IgG（+），TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）IgM（-）；
5）自身抗体谱+ANCA检查未见明显异常；
6）生化检测未见异常。
检验—临床沟通
根据患儿病史，血小板减少10年+，免疫球蛋白、糖皮质激素治疗失败，考虑为慢性血小板减少，且血常规中，出现血小板体积增大，大小不均一，为明确病因，建议进一步行骨髓细胞分析。
骨髓分析，初见端倪
02
在征得父母同意后，我们对患儿进行了骨髓检测，结果发现巨核细胞增多，血小板减少，可见巨大血小板（图1）；
图1 患者骨髓分析查见巨大血小板（箭头所示）
检验—临床沟通
患儿骨髓出现巨大血小板，结合外周血检测结果和病史，怀疑患儿并非为ITP，有遗传性血液疾病可能性，建议对患儿行基因检测相关分析。
基因筛查，拨云见日
03
在取得家属同意后，我们采用二代测序方法对患儿进行了全外显子测序，结果发现患儿MYH9基因存在杂合错义突变c.97T>C(p.Trp33Arg)，该突变在clinvar数据库中显示为致病性变异，而在正常人群gnomAD数据库中未见报道，经美国医学遗传学与基因组学会(TheAmerican College of Medical Genetics and Genomics, ACMG)指南评估为致病变异，位点相关信息见表1。
表1MHY9基因突变位点相关信息汇总
于是，我们进一步采用sangar测序对该位点进行了验证，同时对父母的MYH9基因进行了检测，以判断变异的来源（图2）。结果显示，患儿该位点确实存在杂合错义突变，而父母均未变异，说明该位点为患者新发变异。
图2 患者家系sangar测序结果
由于患儿存在MYH9基因致病性突变，且骨髓中存在巨大血小板，我们考虑患儿为MYH9相关性疾病（MYH9-RD），该病典型的临床特征包括血小板减少、巨大血小板和中性粒细胞杜勒样小体（Döhle-likebodies）。于是我们进一步回顾患者外周血涂片，结果在少量的中性粒细胞中发现了杜勒小体（图3），进一步证实了我们的诊断。
图3 患者外周血涂片中性粒细胞查见杜勒样小体（箭头所示）
以此可见，MYH9-RD的诊断依靠敏锐且准确的实验室检查，包括正确评估血小板减少症程度，大血小板以及中性粒细胞杜勒样小体鉴定，在血常规采用自动血细胞分析仪检测时，常常由于血小板的异常大小而低估血小板计数，所以对于触犯复检规则的标本，不管既往结果怎样，均应按要求复检，同时在涂片镜检时，建议对白细胞、红细胞和血小板同时进行分析，此案例中，我们一开始仅复查血小板的情况，因而未发现杜勒小体，漏掉了这条提示信息。
由于巨大血小板在骨髓和外周血表现并不同步，因此，尽管外周血尚未发现巨大血小板，我们仍应常规进行骨髓细胞分析，以明确病因。
此外，MYH9-RD具有高度临床异质性，因此，相当一部分患者在Wright-Giemsa染色涂片中未能检测到中性粒细胞杜勒样小体，而通过免疫荧光可检测到MYH9基因编码的NMMHC-IIA蛋白聚集体，尽管灵敏度很高，但大多数血液诊断实验室没有开展这项检测，因此，还需要补充遗传检测手段。
此案例中，患儿呈慢性血小板减少，二代测序发现存在MYH9基因c.97T>C变异，该变异在正常人群gnomAD数据库中未见报道。wang等[12] 2018年通过高通量测序检测到该位点变异，2019年clinvar数据库已有上传记录，经美国医学遗传学与基因组学会(TheAmerican College of Medical Genetics and Genomics, ACMG)指南评估为致病变异，进而证实了患儿是由MYH9基因新发突变所致的MYH9-RD，因此，二代测序是MYH9-RD诊断的有效手段，而对测序结果的致病性分析是当下存在的挑战。由于遗传方式为显性遗传，因此，患儿将来若有生育需求时，需进行遗传咨询和产前诊断，避免将此致病变异遗传至下一代。
知识拓展
MYH9-RD是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，由编码非肌肉肌球蛋白重链IIA(NMMHC-IIA)基因MYH9突变引起，发病率约为1-9/1,000,000[4]，该病曾被描述为4种疾病，即May-Hegglin异常、Sebastian、Fechtner和Epstein综合征[5]。
人类MYH9基因包含41个外显子，位于染色体22q12-13上，编码产生的NMMHCIIA包含三个结构域，分别为N末端球状头部结构域(HD)、轻链结合杠杆臂或颈部以及C末端尾部结构域(TD)，NMMHCIIA异常可能会破坏细胞骨架的组成，从而导致巨核细胞形成异常的血小板，出现巨大畸形血小板减少症[5,6]。
目前已鉴定出超过100个致病突变，主要为错义/无义突变，也描述了缺失、插入所致的移码突变以及体细胞嵌合体病例[7-9]。外显子2-19编码球状头部结构域，外显子20编码颈部区域，外显子21-40翻译为卷曲螺旋尾结构域。
相关的基因型-表型相关性研究显示[10]，突变发生在NMMHCIIA头部具有更严重的表型。在本案例中，患儿2号外显子33位色氨酸替换为精氨酸（p.W33R），变异发生在NMMHCIIA蛋白头部，临床表现主要为血小板减少，而未发现其它系统损伤。
目前为止，33位残基的突变包括p.W33R和p.W33C，p.W33R突变的患者出现巨血小板减少症，但无非血液学表现[11,12]，与本例相符；而p.W33C突变的患者表现出巨血小板减少症和其它系统损伤，如听力损失、肾功能损害[13,14]。
大量的队列研究显示，临床上以MYH9-RD为代表的遗传性血小板减少症的漏诊率相当高，wang等[12]对43名不明原因的血小板减少症进行高通量测序，发现15名（34.9%）存在遗传性血小板减少症，在这15例患儿中，其中11例曾被误诊为ITP。最年长的患者被误诊为“难治性ITP”超过16年，并接受了无效的治疗。
Loredana等[15]对3,000多名患有出血或血小板疾病的患者进行了基因分析，并确定了50名患者具有MYH9罕见变异。作者认为若存在不明原因的血小板疾病伴巨血小板时，应始终考虑MYH9-RD，并且二代测序应作为疾病诊断的重要手段。
David等[3]通过二代测序和免疫荧光在121名澳大利亚不明原因血小板减少症患者中确定了17人患有MYH9-RD，而在这17名中，仅有一名曾被确诊为MYH9-RD，作者比较了MYH9-RD和ITP患儿的平均血小板直径，MYH9-RD患者组明显高于ITP组，因此，提示大血小板患者应考虑MYH9-RD的可能，同时，即使外周血涂片上没有发现杜勒样小体，也应结合IF和/或二代测序进行诊断，以减少MYH9-RD病例漏诊。在本案例中，患儿被误诊为ITP长达10年，并采用了激素和免疫抑制剂的治疗，最终采用了二代测序进行了确诊。
案例总结
本文介绍了一例不明原因血小板减少症患儿被误诊为ITP十年、激素治疗失败的病例，结合患者病史，通过外周血、骨髓检测和二代测序分析，最终确诊为MYH9-RD。
MYH9-RD为罕见的常染色体显性遗传病，但却是遗传性巨血小板减少症最常见的原因，由于MYH9-RD具有高度临床异质性，因此，当患者出现不明原因血小板减少，尤其是存在巨大血小板时，应考虑MYH9-RD的可能性，即使外周血涂片上没有发现杜勒样小体，也应结合IF和/或二代测序进行诊断，以减少MYH9-RD病例漏诊。血小板受体激动剂艾曲波帕对MYH9-RD患儿具有良好的疗效。
专家点评
西南医科大学附属医院医学检验部主任刘靳波教授
本案例讲述了罕见病MYH9-RD的曲折诊断过程，通过检验与临床的通力合作，拨云见日、层层递进，最终达到精准诊断和治疗的目的。作者在外周血血小板检测结果异常后便第一时间与临床沟通，结合病史，建议进行骨髓分析，发现了巨大血小板，其后进行了第二次沟通，考虑遗传性血小板减少性紫癜，建议行二代测序，并对测序结果进行了一代测序验证和详细的致病性分析，鉴于患儿存在MYH9c.97T>C新发致病性变异，又回顾性分析了外周血涂片结果，并发现杜勒样小体，整个过程检验和临床密切联系，取长补短，共同攻克疑难病例。总而言之，案例很有价值，值得思考和学习，警醒我们在检验工作中，不能放过检测结果的蛛丝马迹，既要精准检测，也要结合临床，熟悉罕见病的诊治。
参考文献
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[1]PecciA, Gresele P, Klersy C, et al. Eltrombopag for the treatment of theinherited thrombocytopenia deriving from MYH9 mutations[J]. Blood,2010,116(26):5832-5837.
[2]ZaninettiC, Gresele P, Bertomoro A, et al. Eltrombopag for the treatment ofinherited thrombocytopenias: a phase II clinical trial[J].Haematologica, 2020,105(3):820-828.
[3]RabboliniD J, Chun Y, Latimer M, et al. Diagnosis and treatment of MYH9-RD inan Australasian cohort with thrombocytopenia[J]. Platelets,2018,29(8):793-800.
[4]ThurlapatiA, Guntupalli S, Mansour R. Myosin Heavy Chain 9 (MYH9)-RelatedCongenital Macrothrombocytopenia[J]. Cureus, 2021,13(8):e16964.
[5]BalduiniC L, Pecci A, Savoia A. Recent advances in the understanding andmanagement of MYH9-related inherited thrombocytopenias[J]. Br JHaematol, 2011,154(2):161-174.
[6]AlthausK, Greinacher A. MYH9-related platelet disorders[J]. Semin ThrombHemost, 2009,35(2):189-203.
[7]GreseleP, De Rocco D, Bury L, et al. Apparent genotype-phenotype mismatch ina patient with MYH9-related disease: when the exception proves therule[J]. Thromb Haemost, 2013,110(3):618-620.
[8]KunishimaS, Matsushita T, Yoshihara T, et al. First description of somaticmosaicism in MYH9 disorders[J]. Br J Haematol, 2005,128(3):360-365.
[9]KunishimaS, Takaki K, Ito Y, et al. Germinal mosaicism in MYH9 disorders: afamily with two affected siblings of normal parents[J]. Br JHaematol, 2009,145(2):260-262.
[10]PecciA, Klersy C, Gresele P, et al. MYH9-related disease: a novelprognostic model to predict the clinical evolution of the diseasebased on genotype-phenotype correlations[J]. Hum Mutat,2014,35(2):236-247.
[11]JangM J, Park H J, Chong S Y, et al. A Trp33Arg mutation at exon 1 of theMYH9 gene in a Korean patient with May-Hegglin anomaly[J]. Yonsei MedJ, 2012,53(3):662-666.
[12]WangQ, Cao L, Sheng G, et al. Application of High-Throughput Sequencingin the Diagnosis of Inherited Thrombocytopenia[J]. Clin Appl ThrombHemost, 2018,24(9_suppl):94S-103S.
[13]KahrW H, Savoia A, Pluthero F G, et al. Megakaryocyte and plateletabnormalities in a patient with a W33C mutation in the conservedSH3-like domain of myosin heavy chain IIA[J]. Thromb Haemost,2009,102(6):1241-1250.
[14]AiQ, Zhao L, Yin J, et al. A novel de novo MYH9 mutation inMYH9-related disease: A case report and review of literature[J].Medicine (Baltimore), 2020,99(4):e18887.
[15]BuryL, Megy K, Stephens J C, et al. Next-generation sequencing for thediagnosis of MYH9-RD: Predicting pathogenic variants[J]. Hum Mutat,2020,41(1):277-290.
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