1、前言

随机对照试验的发展为评估新开发的治疗方法的疗效提供了新的工具。数据系统的开发能够揭示实践和医疗质量方面的巨大差异，从而呼吁更严格地将基于研究的证据应用于临床医疗。

2、循证医学的提出

循证医学的实践包括将医生的临床专业知识与来自系统研究的最佳可得证据相结合。循证医学的先驱们承认，除了通过严格的研究结果来指导医疗之外，医生还可能通过使用他们的临床判断和对患者情况的了解来产生适当的实践差异。当然，有些差异可能是由于对研究结果缺乏认识而产生的。

3、证医学的争议

循证医学和临床指南的支持者遇到了反对公式化“菜单医疗”的医生的强烈反对，认为循证指南作为一种手段，侵犯了医生的自主权。然而，迅速扩大的医疗知识，技术和治疗的融合，以及减少变化和提高医疗质量的愿望，已导致无数的由医疗组织和专业协会制定的临床指南的发展。医生和指南之间的关系变得更加复杂，因为指南已成为保险公司，政府机构和法院衡量责任的标准。

3、医生与指南

医生对指南的依从性仍然很低，而提高依从性的干预措施产生了喜忧参半的结果。一项审查表明，这种依从性的缺乏可归因于多种因素：对一般指南的怀疑，对指南的不熟悉，不相信指南会导致预期的结果，存在矛盾的指南，以及缺乏实施指南的动机。

外部障碍也阻碍医生遵守指南，包括缺乏时间和资源，无法使患者的偏好与指南建议相一致。在这种情况下，与当前指南相矛盾的是医生的偏好，而不是患者的偏好。这种偏好的差异使我们开始讨论医学的关系基础以及医患关系的演变如何影响决策。

4、医患关系中的决策

研究人员描述了医患关系的各种模式，并就什么可能是“理想的”提出了建议，特别是在决策过程方面。多年来，家长式模式占了上风，这就是医生做出决定，并向患者提供足够的信息，以获得患者对其认为最佳的干预措施的同意。循证医学运动蓬勃发展促使患者和医生开始考虑其他方法来扩大患者对其医疗医疗决策的参与。

5、医患关系模型

尽管已经提出了许多医患关系模型，其中之一是医生充当技术专家，提供相关信息并实施患者的治疗选择。该模型忽视了医生参与与患者的医疗关系中的决策的需要，以及患者在决策困难时感觉他们有支持性指南的需要。

另一种是共享决策模型，为解决如何在医生权力和患者选择之间找到平衡。该过程至少包括， 医生和患者共享信息和偏好，并试图就问题的性质和要做的事情达成共识。医生在共享决策中的任务包括与患者及家属建立伙伴关系；了解患者的社会环境、偏好和期望；并且提供关于患者状况以及可用治疗的益处和潜在危害的信息。

6、讨论

医患沟通还包括讨论如何利用研究的不确定性证据可能适用于病人，解释建议的理由，检查是否理解，并与病人就如何进行达成一致。将基于人群的指南应用于单个患者而整合患者的偏好可能令人望而生畏。然而，这项任务是以病人为中心的医疗的精髓。

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