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2019-12-12
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随着科技不断进步与发展，医疗单位对医疗设备及水平的提高也日趋关注。尤其出血和血栓性疾病患者数量增加，对疾病监管要求也越来越高的现代化血栓止血实验室，迫切需要在最短时间内获得更可靠的检测数据及信息，为临床提供更快捷、更全面的诊疗依据，由此也将止凝血检测推进到一个更高、更智能化的时期。
凝血项目检查的临床意义
自第一个人工血栓检测以来，凝血检测分析已经走过了漫长的道路，在过去的几年里市场上有了更多的创新。最近，增加的凝血试验数量和劳动力资源紧张创造了对凝血分析仪多路复用和自动化的需求。
广泛的实验室凝血检测菜单包括以下测试：活化凝血时间(ACT)，活化蛋白C耐受性，活化PTT(APTT)Alpha2-抗纤维蛋白溶酶，抗凝血酶III，出血时间，肺动脉栓塞，因子Ⅱ，因子V，因子VLeiden，因子Ⅶ，因子Ⅷ，因子IX，因子Ixa，因子X，因子Xa，因子XI，因子Ⅻ，因子Ⅷ，纤维蛋白降解产物，纤维蛋白原，弗莱彻因子/预激肽释放酶激活因子，肝素/抗Xa因子，肝素诱导的血小板减少，血纤维蛋白溶酶，纤溶酶原，纤维酶原激活物抑制剂。血小板功能/聚合，蛋白质C，蛋白S，凝血酶原突变，凝血酶原时间(PT)，立止血时间，凝血酶时间，血管性血友病因子Fav/Ag等。见图1。
图1 内源及外源凝血通路
一、常规凝血筛查
常规凝血筛查包含凝血酶原时间PT，国际标准化比值INR，活化部分凝血酶时间APTT，凝血酶时间TT和纤维蛋白原含量FIB。
1、凝血酶原时间（PT）
正常参考值：9-15秒
临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照的1-2倍最为适宜。
2、国际标准化比值（INR）
正常参考值：0.75-1.35
临床应用：INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。
3、 活化部分凝血活酶时间(APTT)
正常参考值：21-37秒
临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指标。
4、纤维蛋白原（FIB）
正常参考值：2—4g/L
临床应用：纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原三者同时检测已被临床用于筛查病人凝血机制是否正常，特别是心胸外科、骨科、妇产科等手术前检查病人的凝血功能尤为重要。
5、 凝血酶时间测定(TT)
正常参考值：10-20s
被检血浆凝血酶时间比正常对照延长3s以上即为异常。
凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶等。
凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。
二、凝血因子
凝血因子的检测包含：乏因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII血浆测定、VII、VIII、IX、X因子抗原检测、活化VIIa因子检测、XIII因子检测。
参考区间通常而言
临床应用
降低：
1、 Ⅷ：C降低见于血友病A，血管性血友病，弥散性血管内凝血等;
2、因子Ⅸ：C降低见于血友病C，肝脏疾病，维生素K缺乏，弥散性血管内凝血，口服抗凝药等;
3、因子Ⅺ：C降低可见于先天性因子Ⅺ缺乏，维生素K缺乏，弥散性血管内凝血等;
4、因子Ⅻ：C降低可见于先天性因子Ⅻ缺乏，弥散性血管内凝血，肝脏疾病等;
5、因子Ⅱ：C ，因子Ⅴ：C ，因子Ⅶ：C ，因子Ⅹ：C降低，见于先天性凝血因子缺乏或获得性凝血因子降低，如肝脏疾病，维生素K缺乏，弥散性血管内凝血，口服抗凝药及血液中存在抗凝物质等。
升高：
1、见于血液高凝状态和血栓性疾病，如深部静脉血栓形成，肺栓塞，肾病综合征，妊娠高血压综合征，恶性肿瘤等。
2、因子Ⅷ也见于肝脏疾病。
三、纤维蛋白相关标志物检测
纤维蛋白相关标志物检测主要包含纤维蛋白单体（FM）、D二聚体（D-dimer）、纤维蛋白（原）降解产物(FDP)、凝血酶抑制物（TAFI）。
FM，D-dimer和FDP，临床意义上主要针对DVT的阴性排除，DIC诊断，以及其他疾病的辅助诊断。FDP和D-dimer的联合监测可以区分原发性和继发性纤溶。
1、D二聚体测定（D-dimer）
正常参考值：0.00-0.55mg/L
D-二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。
2、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）
临床意义：
增高见于原发性纤溶和继发性纤溶（DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒白血病、肺栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植排斥反应、溶血栓治疗等）。
四、纤溶系统
纤溶系统检测主要包括凝血酶激活抑制物（TAFIa/TAFIai）、 纤溶酶原（Plasminogen）、抗纤溶酶（Antiplasmin）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制物（PAI）、纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）检测。
五、抗凝治疗
抗凝治疗包括抗Xa检测、肝素诱导的血小板减少症HIT和直接凝血酶抑制剂检测。
抗Xa检测用于定量检测普通肝素、低分子肝素、磺达肝素、及利伐沙班。直接凝血酶抑制剂检测用于检测直接凝血酶抑制剂(达比加群)。肝素诱导的血小板减少症HIT，用于检测抗PF4的IgG。
六、易栓症
易栓症一般分为遗传性易栓症和获得性易栓症两类。常见的遗传性易栓症有蛋白C缺陷症，蛋白S缺陷症，抗凝学酶AT缺陷症，因子VLeiden和凝血酶原G20210A突变等，是基因缺陷导致相应的蛋白数量较少或质量异常所致，可通过基因分析或蛋白活性水平测定发现。
获得性易栓症有些是容易引发血栓的疾病，如抗磷脂综合征，肿瘤，还有一些则是易发生血栓的危险状态，如长时间制动，创伤，手术等。
抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)
正常参考值(活性)：80%-120%
AT-Ⅲ是结合凝血因子最主要是凝血酶原的抗体，而肝素的作用是放大AT-Ⅲ的活性，如果AT-Ⅲ减少或缺失，那么肝素做抗凝治疗就不会有太大效果，血栓就会增多。AT-Ⅲ主要用于易栓症及肝素抗凝治疗监测。
病理性增高：表明血液抗凝活性增强，主要见于口服抗凝药、以及急性出血期等。
病理性降低：先天性AT-Ⅲ缺乏症；血栓前状态和血栓性疾病时，血液抗凝作用减弱，如DIC高凝期、心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、妊娠症、深静脉血栓形成、肾病综合征等；合成减少，如严重肝病等。
七、初级止血
主要有vwf抗原检测和其相关受体的检测包括ß-血小板球蛋白（ß-TG），血小板因子4（PF4），可溶性血小板膜糖蛋白（sGPV）血小板表面糖蛋白及受体（P2Y12 ADP，IIb/IIIa）。
血管性血友病因子（vwf）用于检测vwf活性，瑞斯托霉素辅因子活性以及与VIII因子结合，胶原结合。ß-血小板球蛋白（ß-TG），血小板因子4（PF4），可溶性血小板膜糖蛋白（sGPV）用于ß-TG，PF4，sGPV的检测。血小板表面糖蛋白及受体（P2Y12 ADP，IIb/IIIa）用于检测血小板表面相关受体。
凝血检测技术进展
近年来，全自动凝血分析仪普遍具有凝固法、发色底物法、免疫比浊法、凝集法等检测，使血栓与止血的全自动化检测日臻完善，同时由于全自动凝血分析仪检测的快速、简便、结果准确性及检测精密度逐渐提高等特点，极大地提高了检测的速度及质量，具体包括：
1、凝血质量控制的外延发展
当前，凝血检测的质量控制已经逐步从检测中向检测前和检测后发展，一些简化检测流程、减少实验人员手工干预、提高分析前分析后的质量控制的仪器功能正逐渐被应用到凝血检测中来。
如分析前的仪器闭盖穿刺功能，使操作人员不用在样本分析前和分析后，对样本进行人工去帽和封闭试管的处理，从而使操作人员避免和待测样本血液接触的机会，减少医源性生物污染的可能性；样本量预检功能，可提前判断样本质量及合格与否，从检测源头上代替操作人员的肉眼判断，保证实验结果准确可靠。
分析后的关闭分析仪器后试剂在机冷藏功能，使之前频繁的把试剂从冰箱取出放回变成一次性动作；检测结束后的免维护功能，把之前复杂的费时费力的维护保养工作，变成一键式完成；全液体凝血检测试剂逐渐全面应用，完全去除了操作人员需要对冻干试剂的复溶、稳定过程，杜绝了不同操作人员之间的操作差异和复溶液不能标准化等辅材的使用而产生的分析误差。
2、凝血检测效率的进一步提高
除了要应对不断增长的样本量，对TAT也有着严格的要求，其目标为急诊样本30-45分钟，重症样本2小时，其他样本3小时，在检测技术层面主要体现在单项测试速度向综合多项测试速度的提升；单机测试向联机或流水线发展；急诊样本出报告时间更短等。同时，还需促进每个小组的专业性和集成化
由于凝血样本处理的要求和结果解释的专业性，使得凝血检测自动化仅局限于几个常规项目。另外，因为特殊样本类型（凝血标本为枸橼酸钠抗凝，其离心速度和时间要求与其他生化免疫标本有非常大的差异），因此将凝血检测整合到TLA是否合理还需要进一步考证。TLA共同的工作流程会影响流水线上其他专业组的效率，同时人员轮岗会造成专业知识损失。未来独立工作站模式可能有效处理已大量增长的样本量，同时有能力面对未来的增长，满足医院的TAT要求，保持所有专业组的技术水准的同时解决实验室面临的巨大挑战。
3、凝血项目应用的规范化及普及
随着疾病谱的不断变化和检测技术的不断提高，临床对凝血检验的需求不断发生变化，由过去的术前凝血功能出血异常筛查到现在的血栓排除及用药监测，直至发展到血液系统疾病的管理…，因此不断有新的凝血检测项目和手段应用到临床检测当中来，筛查项目的精准化，比如PT和APTT项目纠正实验的开展及相关自动化检测方法，D-二聚体在VTE排除方面的临床应用普及。以及新凝血项目的逐步开展和应用，比如血栓性项目AT III、蛋白C、蛋白S、狼疮抗凝物检测的进一步开展应用等。
4、检测结果更加适用于中国人群
未来，除了在检测速度上满足严格按照被检测项目在人体内半衰期进行检测以保证标本结果的准确性外，更直接地对待测物质本身的检测，筛查实验向诊断实验的方向发展，建立中国人自己的各项目的参考值及CUT-OFF值以及像孕妇、儿童、老年人等特殊人群的参考值及CUT-OFF值，甚至是更多人工智能的介入，都值得期待。
5、智能化临床检测管理
通过凝血检测智能专家系统帮助实验室满足安全性的需求，改善实验室的效率以及提高实验室的诊断水平。作为中间件系统，在仪器系统和实验室信息管理系统之间互逆传输，提升仪器性能，满足认证需求，实现凝血实验室的特殊专业需要，设置多种模块对检测仪器管理，标本、项目管理，质量控制管理，临床数据库与专家规则（与血栓与止血临床诊断中心合作，在自动确认和实验扩展的基础上推出专家规则，来帮助实验室的标准化和提高实验室的诊断水平），实验室数据完整性和溯源性管理，改善实验室的安全级别，通过提高标本的周转时间，降低实验室的工作量，提高实验室的整体效率，同时管理多台设备，可以有效实现数据的整合，配合专家规则，在提高效率，保证安全的同时，让实验室的血凝诊断水平有一个真正的提升。
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